FORMULAIRE DE DÉCLARATION D’INTÉRÊT

(Administrateurs, membres de comités et du conseil d’administration, dirigeants et employés)

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*
JJ slash MM slash AAAA
Adresse personnelle
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Courriel personel
Téléphone résidence
RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS
Nom de l'entreprise*
Titre*
Adresse professionelle*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Courriel*
Téléphone bureau*
Poste
Cellulaire*
FONCTIONS OU INTÉRÊTS
Je suis administrateur de/ je siège sur un comité de :*
Organisme Précisez
Je suis dirigeant de : Je suis employé de :
Je suis propriétaire, je suis associé ou je détiens des intérêts personnels dans les entreprises suivantes (précisez):
Contrat(s) que j’ai signé, que l’une de mes personnes liées ou que l’une des entreprises dans laquelle j’ai un intérêt ou pour laquelle je suis administrateur a signé avec l'Association pour le développement de la recherche et de l'innovation du Québec (ADRIQ), l’un de ses administrateurs ou l’un des membres de sa direction (précisez) :
Autres intérêts :
*
- Je m’engage de plus à divulguer tout changement d’intérêts.
*
- Je déclare solennellement que les renseignements mentionnés ci-dessus sont vrais, et ce, à ma connaissance personnelle.
En foi de quoi, j'ai signé le :*
Initiales de l'administrateur, du dirigeant ou de l'employé*

Organisme	Précisez

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS